海报新闻记者 邓波 报道

　　2021年7月10日，西安金胜通用航空有限公司的一架DA40系列飞机在河北省沧州市中捷通用航空机场起飞执行飞行训练任务时，失事坠毁于机场西北侧的沧州森林公园内，机上两名人员均死亡，飞机严重损毁。

　　2022年1月13日，海报新闻记者从中国民航航空安全信息系统获悉该事故调查报告。报告显示，该起事故主要原因系飞机载重平衡数据超出螺旋科目规定范围，飞行学员在实施螺旋训练时，螺旋改出动作不到位，飞行教员接管飞机不及时，错过改出最佳时机，飞机进入深度螺旋状态，导致坠机。

　　值得注意的是，事故调查报告还显示，调查组还发现了公司飞机载重平衡不符合要求、学员训练时违规、训练空域不符合标准等问题。调查组向运营涉事飞机的金胜通航提出完善飞行规范、增强风险管控能力等建议，向沧州中捷通用机场提出了空域管理、应急处置方面的安全建议。

　　事发时教员曾多次喊话学员松杆

　　2021年7月10日，西安金胜通用航空有限公司的一架DA40系列飞机在河北省沧州市中捷通用航空机场起飞执行飞行训练任务时，失事坠毁于机场西北侧的沧州森林公园内，机上两名乘员全部死亡。据了解，事发当日，金胜通航组织了相关教、学员进行常规飞行训练。失事飞机是一架DA40系列固定翼飞机，该系列机型在国内多所航校内被用于飞行训练。

　　中捷机场气象保障人员观测的当天气象实况显示，飞行的2号空域天气晴，少云，能见度大于10公里，风速4米每秒。调查组认为总体气象条件满足飞行任务的要求。下午13时20分，金胜通航飞行教员和带飞学员驾驶DA40F/B-9117号机按计划在中捷机场2号空域实施特技科目螺旋带飞训练。

　　事故调查组检查塔台录音和机上记录仪显示，13:52分，在实施第6次左螺旋动作时，教员曾多次呼喊“蹬舵抱杆”“反舵”等指令，提示学员操纵练习，飞机转至360°方位时学员未松杆，飞机迅速进入螺旋第2圈，旋转加快。随后，飞机出现剧烈抖动和快速旋转。13:53分06秒，飞机飞行至备用高度表1200多英尺时，有明显蹬舵声。13:53分20秒，飞机经周边树木减震，坠毁于距中捷机场西北方向9公里外的黄骅市森林公园内。

　　现场目击者在接受调查组访谈时称，该机发动机声音与往常训练时不同，是机头朝下俯冲掉下的。第一目击者发现飞机坠毁，随即拨打110报警。现场救援群众发现发动机冒烟起火，遂用泥土覆盖进行灭火处置。随后公安、消防、120及公司相关人员先后赶到现场，对2名遇难者和事发飞机进行了后续处理。

　　机组操作不当 螺旋飞行载重平衡违规

　　事发后，民航华北局组成了调查组对事件进行完整调查，根据事故调查组发布的《金胜通航DA40F飞机河北沧州坠机事故调查报告》，从执飞人员资质、机场运行、航空器可能存在的机械故障及气象、通信情况等多方面因素考虑，认定事故性质是一起人为责任原因通用航空一般事故。

　　调查组调查发现，金胜通航经营和运行资质符合规定，事发当日共有9架飞机实施本场机长、本场带飞、单飞转场、螺旋等训练任务。其中螺旋训练由三个阶段组成：初始螺旋、螺旋的形成和螺旋的改出，涉事飞机属高平尾飞机，不易进行螺旋改出。

　　调查报告显示，当事飞行人员、机务人员、管制人员工作前均未曾饮酒或服用药物，资质符合要求，当日气象及通信情况良好；调查组根据螺旋理论和视频动态分析，机组第六次左螺旋动作时，飞行学员改出动作不到位，飞机仍然继续旋转没有退出迹象。飞行教员多次喊话提示后接管飞机操纵，但飞机已经进入充分发展（深度）的螺旋，气动效应发生了复杂的改变，升降舵气动效应降低，机组错过了螺旋改出的最佳时机。整个飞行训练过程中机组沟通不畅、飞行教员纠正动作不及时、特情处置不当是致飞机坠毁的主要原因。

　　此外，调查组在核实公司飞行手册时还发现，公司未能提供《螺旋飞行载重平衡表》，当日飞行载重平衡不满足螺旋科目要求。手册上的飞机空重值为771.1千克，与实际的765千克不符，机上剩余油量也超出实施螺旋飞行训练手册要求。

　　经查，学员未按《飞行训练管理手册》要求，训练过程中用手机拍照。且事发飞机执行训练所在空域为人口稠密区，不符合特技飞行训练空域放行标准。据此，事故调查组针对载重平衡、训练空域、通讯和应急管理等方面的问题要求金胜通航完善相关制度程序、加强教育培训，对教学训练中的特殊科目的实施、指挥员单人在岗指挥、飞机的动态跟踪等进行风险评估。中捷机场应细化应急处置程序、严格遵守空域管理规定。